SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA /WALI

 

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA /WALI

 

Sayayang bertandatangandibawahini :

Nama               : ………………………………………………………………….

Alamat                        : ………………………………………………………………….

AdalahOrang tua /wali :

Nama               : ………………………………………………………………….

Kelas               : ………………………………………………………………….

 

Dengan ini memberikan persetujuan utuk di lakukanVaksinasi Covid- 19 terhad apa anak sayadan tidak akan menuntut kepda pihak manapun apa bila ada akibat dari Vaksinasi tersebut.

 

Demikian surat persetujuan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

………….,      Oktober 2021

Orang Tua/Wali

 

……………………………..

Keterangan :

Jika tidak bersedia di Vaksin berikan alas an dan bukti surat keterangan dari yang berwenang

……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….